Title: Ethan Frome
Author: EW/LN/CB
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Company: xx
Keywords: Ethan

MOD.B

MIUR – ISTITUTO COMPRENSIVO 1 di BOMPORTO-BASTIGLIA (MO)
Via G. Verdi, 10 –  41030 BOMPORTO
Tel. 059/909233  Fax 059/818198 – CF 94185950360
moic85000n@istruzione.it  -   moic85000n@pec.istruzione.it  
sito web www.icbomportobastiglia.edu.it

Scuola Secondaria di Primo Grado “A.Volta”

DELEGA A RITIRARE L’ALUNNO

Il sottoscritto genitore dell’alunno/a _________________classe______sez.__________

dichiara che, il proprio/a figlio/a può essere ritirato anche dalle sotto indicate persone 

maggiorenni:

Nome e cognome della persona e documento di identità n°

__________________________________________ telefono _______________________

__________________________________________ telefono _______________________

__________________________________________ telefono _______________________

__________________________________________ telefono _______________________

__________________________________________ telefono _______________________

nel seguente orario _________________________________________________________

e per il seguente periodo: ___________________________________________________

Data __________________                                                                    

								_______________________________
										      (firma)
I
n caso di una sola firma Il/la sottoscritto/a, genitore dell’alunno/a ________________________                                  frequentante la classe __________________   consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del Dpr 245/2000, dichiara di aver effettuato la richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter, 337 quater del Codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori. 

Data______________________
Firma ..